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Portada Foros Seguridad en el Trabajo Arbol de causas

Este debate contiene 5 respuestas, tiene 1 mensaje y lo actualizó  Webmaster hace 5 años, 3 meses.

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Arbol de causas


  • Webmaster
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    Webmaster

    En el caso de la enfermera a la que se le acusa de un delito de homicidio imprudente y que el día de la muerte del bebé era el primero en llegar a la UCI de neonatología; quedando al parecer como única imputada.
    Creéis que si se realizara una investigación con la metodología del árbol de causas, ¿serían las mismas responsabilidades?


    Webmaster
    Participante
    Webmaster

    El árbol de causas se utiliza para la investigación de accidentes. En la investigación de accidentes el enfoque siempre es preventivo, y nunca se buscan culpables…


    Webmaster
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    Webmaster

    Mi planteamiento no busca culpables, sino circunstancias y concatenación de hechos que logivamente dependerían de distintos niveles de responsabilidad


    Webmaster
    Participante
    Webmaster

    Llevas razón, en la investigación de accidentes nunca se buscan culpables, pero a veces, es un ejercicio sano descuadricular la mente, y practicar un poco el “qué pasaría si…”. Aunque no se refleje en el informe, quizá no venga mal tener en cuenta quién es el generador de la causa principal del daño a la salud producido, no por nada, sino porque a ese objetivo es al que deberemos dirigir los recursos disponibles de modo que se modifique la situación, en especial cuando estamos hablando no de un solo accidente, sino de un análisis de la accidentabilidad de la empresa en un periodo determinado. Yo, en mis informes anuales de accidentabilidad, (también los hago con periodos más cortos de tiempo, lógicamente) analizo muchos más datos de los que generalmente se recomienda, con objeto de realizar recomendaciones para el periodo siguiente que sean eficientes y que orienten a la aplicación de políticas preventivas que arrojen resultados prácticos y evidentes.

    Un ejemplo: si un cirujano está generando en un quirófano accidentes repetidos por aplicación de una técnica de trabajo insegura, además de identificar la causa principal (por ejemplo, manipulación manual directa de agujas de sutura, en lugar de hacerlo con ayuda de herramientas auxiliares) e indicar las medidas preventivas a aplicar, no es tampoco mala idea citar a ese profesional en presencia de la Dirección del Centro y aclararle algunos términos de seguridad laboral con indicación de las medidas que se llevarán a cabo de no ser llevados a la práctica por el mismo. (Otro ejemplo que se me ocurre es alguien que está tirando agujas usadas a la papelera en vez de al contenedor de punzantes…).

    Respecto al caso este de la enfermera que cita Antonio-Pastor, no obstante, entiendo que a nivel judicial se habrán aplicado técnicas propias de la policía científica mucho más detalladas y completas que el árbol de causas (es otro mundo).

    http://prevention.dlinkddns.com


    Webmaster
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    Webmaster

    Buenas. Yo os voy a dar otro punto de vista. Yo no uso hace años el árbol de causas, sino el diagrama de sucesos con el método combinado GEMS-SHELL. Así logro una perspectiva de 360º y puedo aplicar medidas eficaces ajustadas a los puntos críticos o factores subyacentes que más peso han tenido para que se produjera el error/transgresión. En el caso de la enfermera, tuvo bastante peso el que, (hablo de memoria) las cánulas fueran iguales. También que era su primera vez en esa unidad y sin supervisión. Habría que indagar su estado de estrés y nivel de activación en ese momento. Desde luego, el error fue de lapsus-regla. Y la medida más efectiva sería la diferenciación clara por color, forma o no encaje de los dispositivos que dispensan la medicación y la formación mediante simulación, que ya está muy implantada en el sector sanitario y da buenos resultados. Focalizar los incidentes/accidentes en las personas es un craso error, a no ser que se de una negligencia profesional grave, que no es el caso. Las causas básicas son las mismas, la diferencia son las consecuencias y, seguramente, otro compañero podría haber cometido exactamente el mismo error/transgresión en ese contexto. Si nos ponen las cosas “a huevo” para equivocarnos, lo haremos. Errare humanum est.


    Webmaster
    Participante
    Webmaster

    Para evitar errores de este tipo existen múltiples mecanismos aplicables en un entorno de atención a la salud, como la validación de procedimientos de trabajo para la realización de técnicas específicas, evitando la variabilidad técnica que en su caso puede llevar a errores, y estandarizando los criterios técnicos a emplear. Cuando estudié enfermería, me enseñaron a revisar las cosas tres veces cuando se trataba de técnicas que podían afectar gravemente la salud del paciente, y también en otras técnicas no menos relevantes. Hoy por hoy, con el marco laboral que tenemos, las cosas no son nada fáciles, y entrar en una rutina de malos hábitos no es nada difícil por desgracia. (No me refiero en nada de lo comentado al caso de la enfermera citada, sino al entorno en general y al estado de crispación de la sociedad actual al que nadie somos refractarios al 100%).

    http://prevention.dlinkddns.com

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