En toda investigación de un accidente se persigue conocer lo más fielmente posible qué circunstancias y situaciones de riesgo se daban para posibilitar su materialización en accidente; con el fin de, a partir del conocimiento de los hechos, proceder a la identificación de las causas del mismo. Para alcanzar tal objetivo, la metodología de investigación a seguir debe ejecutarse en distintas etapas sucesivas. Se contemplan cinco etapas fundamentales: toma de datos, integración de datos, determinación de causas, selección de causas principales y ordenación de causas.
Toma de datos
Se persigue en esta fase reconstruir “in situ” qué circunstancias dieron lugar a la materialización del accidente. Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente o condiciones materiales del puesto de trabajo, métodos de trabajo y otros datos complementarios que se juzguen de interés para describir totalmente el accidente.
Es importante, aunque no imprescindible, que esta tarea la ejecute una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecución. En la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios detalles:
a) Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsable, lo que debe ponerse claramente de manifiesto por el investigador a las personas con las que se entrevista, previamente al inicio de la investigación.
b) Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no suposiciones, interpretaciones o juicios de valor.
c) Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos. Los mismos serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación.
d) Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento. así se garantizará que los datos recabados se ajustan con más fidelidad a la situación existente en el momento del accidente.
e) En general se debe, preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, mando, testigos, …) de modo individual, a fin de evitar influencias. En una fase avanzada de la investigación puede ser útil reunir a estas personas cuando se precise clarificar versiones no coincidentes.
f) Reconstruir el accidente “in situ”. Para un perfecto conocimiento de lo que ha ocurrido, es importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.
g) Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir, analizando todas aquellas cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, equipos, medios de trabajo, etc.), como a las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo, etc.), del comportamiento humano (cualificación profesional, aptitud, formación, etc.) y del entorno medioambiental (limpieza, iluminación, etc.).
Integración de datos
Una vez recopilada la máxima información posible sobre el caso, se debe proceder al tratamiento y a la valoración global de la citada información atendiendo a su fiabilidad y ligazón lógica con el contexto total, que permite llegar a la comprensión del desarrollo del accidente. Es decir, se busca respuesta fidedigna a la pregunta: ¿qué sucedió?
Determinación de causas
El objetivo de esta etapa es el “análisis de los hechos con el fin de obtener las causas del accidente, como respuesta a la pregunta: ¿Por qué sucedió?
En la determinación de causas se deben aplicar los siguientes criterios:
a) Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone podían haber existido. De aceptarse como causas las derivadas de mejores métodos de trabajo no utilizados o las debidas a la falta de algo que no existía, se estarían prefijando unas medidas correctoras definidas, cuando las causas se pueden corregir con diversos procedimientos que, de esta manera, quedarían desechados de antemano.
b) Sólo pueden aceptarse como causas los motivos demostrados y nunca los apoyados en meras suposiciones. a ello nos lleva el propio objetivo de la investigación de accidentes que, como se ha dicho, consiste en la determinación fidedigna de las causas reales.
Con el fin de facilitar la obtención de las causas es conveniente analizar las distintas fases del accidente, diferenciando aquellas causas primarias que son origen del accidente, de aquellas causas desencadenantes del accidente y que de alguna forma permiten la lesión.
En la determinación de causas del accidente se debe tener presente que rara vez un accidente se explica por la aparición de una sola o unas pocas causas que lo motiven; más bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar concatenadas entre sí.
Por ello, en la investigación de todo accidente se debe profundizar en el análisis causal, identificando las causas de distinta tipología que intervinieron en su materialización y no considerándolas como hechos independientes, sino que se deben considerar y analizar en su interrelación, ya que tan sólo la interrelación entre ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar el accidente acaecido.
Selección de las causas principales
Del análisis precedente surge un número de causas relativamente elevado. así pues, conviene seleccionar las causas que realmente tienen una participación decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras causas que, si bien han incidido en mayor o menor grado en el accidente, no han sido decisivas (causas secundarias).
El objetivo de esta etapa de selección de causas se fija en la obtención de las causas principales del accidente para su eliminación. Para discernir si una causa es principal o no, podemos apoyarnos en los siguientes criterios:
a) Las causas principales deben ser causas sobre las que pueda actuarse para su eliminación dentro del contexto de posibilidades sociológicas, tecnológicas y económicas. No se puede considerar como causa principal aquella que, aun habiendo podido tener una incidencia importante en el acontecimiento, no presente una posibilidad de actuar sobre ella.
b) Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminación evite el accidente o sus consecuencias en todos o, al menos, en un tanto por ciento elevado de los casos. Por ello, difícilmente las causas humanas podrán ser consideradas como causas principales.
Ordenación de las causas
Aunque el objetivo primero de la investigación de accidentes es el conocimiento de las causas del mismo, todo proceso de investigación debe concluir en una serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el accidente.
De ahí la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaron la materialización del accidente con el fin de adoptar un orden de prioridades en el establecimiento de las medidas correctoras que se deban tomar, para evitar la aparición de accidentes futuros similares al estudiado y otros en los que intervengan los mismos factores.
Evidentemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causas principales, recordando que en teoría es suficiente la acción sobre una de ellas, si bien, para una mayor fiabilidad preventiva, se puede y se debe en muchos casos recurrir a más de una principal (nada lo impide salvo motivos económicos).
Las causas que provocan el desencadenamiento de los sucesos finales, que materializan el accidente, se suelen denominar “causas inmediatas” y, en cambio, las causas que están en el origen del proceso causal se suelen denominar “causas primarias o básicas”. Normalmente estas causas son debidas a errores de diseño o fallos de gestión. Es importante actuar sobre estas causas que están en el origen de muchas de las situaciones anómalas que se producen.
