(Este artículo es continuación de Reflexiones para un cambio de 10 paradigmas en la imputación/investigación de técnicos en PRL – Parte 1)
V.- Quinto paradigma:
5.- La causa del accidente es que no se contempló el defectuoso mantenimiento.
Por:
5.- Los accidentes por defectuoso mantenimiento tienen su causa y solución en dicho ámbito.
Hay accidentes por defectuoso mantenimiento industrial cuya causa empieza y termina en dicho ámbito.
Las medidas para evitarlo no son de prevención/protección (medidas colectivas o individuales), sino precisamente, llevar el adecuado mantenimiento industrial de equipos, herramientas y máquinas.
Cualquier material o máquina es susceptible de romperse si no se mantiene, o si se avería y no se repara, o si se utiliza con componentes o accesorios no homologados.
El técnico de prevención señalará la necesidad de mantenimiento y debe contemplar los riesgos de las operaciones de mantenimiento.
Ahora bien, no debe responder del plan de mantenimiento y su gestión, en cuanto a: resistencia de los materiales, desgaste por uso, periodicidad del cambio de filtros, engrase…
Son aspectos de seguridad industrial, que deben establecerse por los profesionales especializados(considerando las indicaciones de los fabricantes) en los planes de mantenimiento y en su gestión.
El técnico indicará aquellas deficiencias que vea, que sean perceptibles, pero no puede realizar pruebas de rayos x, ultrasonidos… de todas las piezas de las máquinas y de la instalación en general (bisagras de las puertas, tornillos que sujetan las lámparas, gancho…).
Pongamos ejemplos en los que técnicos se han visto procesados e incluso condenados por aspectos de mantenimiento:
– La sentencia de la Audiencia Provincial de Valladolid de mayo de 2013 (http://bit.ly/TécSPA) en un accidente mortal al desplomarse el vehículo que estaba siendo reparado en un taller mecánico, de un elevador que tenía un brazo averiado desde hacía un mes.
El técnico de un SP Ajeno fue condenado a 1 año y 3 meses por la falta de evaluación del riesgo que ocasionó el accidente. Si bien admite que se contempló la caída de objetos y desplome en la utilización de los equipos elevadores, considera que ni el riesgo estaba evaluado cuando ocurrió el accidente ni el análisis del equipo de trabajo era completo, puesto que ninguna referencia se hizo a la necesidad de unas medidas de mantenimiento adecuado del equipo elevador…
Finalmente concluye que esta falta de evaluación del riesgo ha llevado a que las medidas que tras el accidente se consideraron necesarias para evitar que una situación igual pudiera repetirse no fueran adoptadas con anterioridad, y éstas tienen relación directa con la producción del siniestro, puesto que abarcan un aspecto que se ha estimado fundamental para el accidente, el defecto en su mantenimiento, así como una deficiente formación e información del trabajador que no pudo serlo respecto de este riesgo al no haber sido el mismo evaluado, por ello se estima que la sentencia de instancia es correcta.
Las medidas a las que se refiere, no fueron otras que efectuar el debido mantenimiento del equipo, básicamente, que si se estropea, se debe reparar y que no se puede trabajar en un elevador que tiene un brazo estropeado. ¿Necesita el empresario que un técnico en PRL le indique eso? ¿Además tratándose de un taller mecánico? ¿La medida es de PRL o de mantenimiento?
– Tuve un caso, que se cerró tras juicio en Reus, 11 años después del accidente (con absolución, al rebajar el Fiscal durante el juicio a falta por imprudencia leve y estar prescrita), por las lesiones ocasionadas en el rostro de un trabajador por la proyección de la tapa de un calderín. La causa fue que en lugar de colocar los 4 tornillos adecuados, habían colocado solo 2 y de menor diámetro. No obstante, la acusación hacia la técnico se basaba en que no había contemplado el riesgo de proyección de la tapa del calderín.
– En otro caso, en Palma de Mallorca se trataba de un accidente por el fallo del dispositivo de seguridad de un montacargas de un hotel, que permitió que se abriera la puerta (con un cartel de prohibida la entrada de personas y botón solo en el exterior) mientras la plataforma estaba en el nivel inferior. La carga se entraba frontalmente, salvando la acera con una rampa de madera, pero ese día, no estaba la rampa y el trabajador salvó el desnivel de espaldas, abrió la puerta, caminó de espaldas y cayó por el hueco.
El técnico tenía contemplado efectuar el debido mantenimiento y no dejar sin efecto los dispositivos de seguridad de las máquinas, pero no tenía escrita la palabra montacargas en la Evaluación.
El Fiscal consideró que:
…aportado por el Ministerio Fiscal escrito de conclusiones provisionales “respecto de la creación de riesgo grave para la salud e integridad de los trabajadores puesto que como técnico de prevención del servicio de prevención ajeno con el que el hotel había concertado las diligencias preventiva, siendo el responsable de la elaboración del Plan de Prevención de Riesgos laborales y de la Evaluación de riesgos laborales de 24/06/2014 no tuvo en cuenta ni valoró de manera específica el riesgo derivado del uso del montacargas en cuanto equipo de trabajo a fin de eliminar los peligros derivados de su utilización insegura y mantenimiento defectuoso”
A pesar de que el hotel había indemnizado al trabajador, el Fiscal quiso seguir, proponiendo 1 año y medio de prisión para el técnico, que en vista previa rebajó a 3 meses sustituibles por multa, propuesta que aceptamos, dictándose sentencia de conformidad.
Por cierto, el montacargas continuó funcionando tal cual durante tres meses, hasta finalización de la temporada hotelera de verano.
En todos estos casos, la medida para evitar el accidente era reparar las averías y utilizar componentes homologados. ¿Se requiere del asesoramiento especializado de un técnico en PRL para esto?
VI.- Sexto paradigma:
6.- La falta de manual de instrucciones en español, señalización perimetral de la zona de paso, procedimiento de trabajo por escrito, posible incidencia de la turnicidad…fue causas del accidente…
Por:
6.- En la investigación penal deben distinguirse las causas directas del accidente de incumplimientos colaterales sin conexión directa con el mismo.
En ocasiones, el accidente se produce por una secuencia de hechos (A-B-C) en las que si no se hubiera producido el precedente, no habría existido el posterior.
Pero en otras ocasiones, el accidente es por causas muy concretas (A y B) y existen otros aspectos (F, H…) cuya incidencia es muy relativa y se formula a nivel de hipótesis.
A esta dispersión de causas contribuyen las Actas de Infracción, que tienden a:
– Diluir la incidencia de la conducta del trabajador, puesto que su objeto es poner de manifiesto los incumplimientos empresariales.
– Realizar una auditoría más amplia, en la que todas las posibles deficiencias se igualan en un extenso listado de causas del accidente.
Cito algunos ejemplos reales de casos que han supuesto citaciones penales:
– Campa en cuyos laterales se amontonan restos férricos para su reciclaje. La zona central está siempre despejada para la entrada de camiones y paso de carretillas. No obstante, un trabajador está ubicado en el centro de la nave, por causas desconocidas (sin ningún montón sobre el que trabajar), mientras el carretillero circula con la carga elevada, sin visibilidad, y lo atropella.
El técnico y el empresario fueron acusados (siendo absuelto el primero y condenado a 6 meses de prisión el segundo) por ausencia de señalización perimetral de paso.
– Un trabajador con 20 años de experiencia en una cantera falleció aplastado al deambular entre dos pastillones de gran tamaño un vez terminada la jornada laboral.
Se procesó al Director Facultativo, empresario y técnico por no existir señalización/delimitación del riesgo de aplastamiento en la zona específica (sí en la entrada de la cantera).
El Fiscal entendió que no existía responsabilidad del técnico de PRL, por lo que una vez cerrado el acuerdo civil con la viuda y retirada la acusación particular, quedó libre de condena.
– En una empresa de despiece de buques, tienen establecido que el corte no se haga completo, dejando dos pestañas, que serán cortadas tras izar la pieza, a la que previamente se han hecho dos agujeros en la parte superior, con la grúa móvil disponible en la zona de trabajo. El trabajador realizó el corte completo, sin solicitar la grúa y la pieza le cayó encima.
Se señalaba como causa del accidente, la ausencia de procedimiento de trabajo por escrito, a pesar de que los compañeros testificaron que sabían cómo debían proceder y que la grúa estaba a su disposición.
– En un atrapamiento en máquina, se señala como causa del accidente la ausencia de Manual de Instrucciones, o que el mismo está en italiano y no en español.
Podría poner otros ejemplos de accidentes en los que aspectos colaterales, cuya influencia no podemos asegurar, acaban colocados en el mismo plano que las causas directas del accidente.
Cuando estamos en la esfera penal, debería establecerse una prelación de causas, de modo que solo aquellas cuya incidencia causal pueda considerarse demostrada, dieran lugar a imputaciones.
Volviendo a los ejemplos anteriores:
– No podemos asegurar que si se hubiera pintado una zona perimetral, el trabajador no hubiera estado en el centro de la nave (ni él mismo explicó convincentemente qué hacía allí) y el carretillero hubiera conducido con la carga bajada y con visibilidad.
¿La señalización habría evitado el accidente? Cualquier respuesta no deja de ser una hipótesis dudosa, que no debería valer para fundamentar una acusación penal.
– ¿El trabajador de la cantera pasó entre los pastillones desconociendo el riesgo por la ausencia de señalización? ¿Con 20 años de experiencia?
– Cuando los compañeros han declarado que sabían que debían utilizar la grúa para el corte de piezas, ¿podemos asegurar que si esto hubiera estado escrito en papel, el trabajador accidentado lo habría cumplido?
– La ausencia de Manual de Instrucciones o que no esté traducido, es un elemento preventivo que deberá corregirse, pero ¿es causa del accidente? ¿el maquinista conocía o desconocía el riesgo?
Algo parecido sucede con el siguiente paradigma, relativo a la falta de formación como causa del accidente.
VII. Séptimo paradigma
7.- La ausencia de formación del art. 19 LPRL implica el desconocimiento del riesgo y de las medidas a adoptar.
Por:
7.- La falta de un certificado de formación no siempre equivale a desconocimiento en profesionales del sector con dilatada experiencia.
La falta de formación, entendida como ausencia de un certificado del artículo 19 de la LPRL no siempre debe entenderse como desconocimiento del riesgo, máxime cuando se trata de profesionales expertos y tareas básicas de su profesión.
Por ejemplo: caída desde altura sin tomar ninguna medida colectiva o individual. Si se me permite la broma: el supuesto desconocimiento de la LPRL no exime del conocimiento de la Ley de la Gravedad.
En cualquier caso, el técnico puede proponer la formación al empresario, pero no puede disponer su realización, puesto que carece de poder organizativo para detener la producción, o reorganizar turnos/sustituciones, o liberar horas…
Asimismo, si un trabajador no acude, el técnico podrá señalarlo al empresario, pero carece de potestad disciplinaria sobre él, por lo que será el empresario quien deba adoptar las medidas oportunas para que dicho trabajador acuda a la formación.
Por último, si el accidente se debió al encargo de una tarea que no era propia de su puesto de trabajo, o a la orden de realizarla sin las medidas oportunas, esto no será imputable al contenido de la formación del artículo 19 de la LPRL, cuyo temario dependerá de las tareas que han sido informadas al técnico.
– Ya vimos el ejemplo de la sentencia de la Audiencia Provincial de Valladolid de mayo de 2013 (http://bit.ly/TécSPA) relacionada con el accidente por defectuoso mantenimiento del elevador de vehículos, donde se vincula también al tema de la formación:
…esta falta de evaluación del riesgo ha llevado a que las medidas que tras el accidente se consideraron necesarias para evitar que una situación igual pudiera repetirse no fueran adoptadas con anterioridad, y éstas tienen relación directa con la producción del siniestro, puesto que abarcan un aspecto que se ha estimado fundamental para el accidente, el defecto en su mantenimiento, así como una deficiente formación e información del trabajador que no pudo serlo respecto de este riesgo al no haber sido el mismo evaluado, por ello se estima que la sentencia de instancia es correcta.
Como ya indicamos, el accidente ocurrió precisamente en un taller mecánico, por lo que ¿es razonable pensar que pudieran desconocer el riesgo de trabajar con un elevador cuyo brazo izquierdo estaba estropeado?
– En otro caso que he comentado en el primer apartado, se produce un accidente con una amoladora a la que habían acoplado una muela para pulir piedra. Al ser la muela mucho más ancha, retiraron la protección prevista para la sierra de origen.
En este caso, como ya he comentado, el técnico está investigado por la ausencia de un certificado de formación del trabajador, a pesar de que ofreció a la empresa realizar una formación presencial, elaboró fichas por puesto de trabajo y preparó un curso on-line al cual preinscribió al accidentado (que por otro lado, tenía 15 años de experiencia en el sector)..
VIII.- Octavo paradigma:
8.- Si la medida preventiva propuesta en la investigación se hubiera adoptado anteriormente, se habría evitado el accidente.
Por:
8.- La propuesta posterior de medidas preventivas es una mejora o refuerzo que no implica necesariamente que las anteriores fueran insuficientes o inadecuadas.
Este paradigma supone un gran problema para los técnicos, puesto que si hacen bien su trabajo, propondrán medidas de mejora tras el accidente, pero esto se puede volver en su contra si se interpreta que si se hubieran propuesto antes, no habría sucedido el accidente, incluso a pesar de que no existan antecedentes de accidentes similares en la empresa y de que se hayan producido actos inseguros por parte de empleados y/o mandos.
La PRL es una actividad de continua evolución, en la que siempre pueden producirse circunstancias nuevas (tanto materiales como comportamientos humanos), que no habían surgido con anterioridad, y que aconsejan la adopción de medidas complementarias para evitar o dificultar que aquel supuesto pudiera repetirse.
Es posible que en un puesto de trabajo no hayan ocurrido accidentes durante 15 años, funcionando las medidas preventivas aplicadas, hasta el día en que se hace algo que no estaba previsto y se produce un daño, que aconseja ampliar las medidas precedentes con alguna otra medida reactiva al accidente acontecido.
En ocasiones, estas nuevas medidas son señalizar, o establecer un permiso de trabajo, o designar un recurso preventivo, o reforzar el dispositivo de rearme … que si bien dificultarían la repetición del accidente, no pueden asegurar que no sucediera de nuevo ante un comportamiento imprudente.
Tengo abierto un caso de unas quemaduras al soldar en una zona con aporte de oxígeno, en cuya puerta se establecía la prohibición de trabajos en caliente, con una luz indicadora de si está abierto el aporte de oxígeno y sometido todo ello a un permiso de trabajo, que no se cumplimentó. El cuadro de mandos estaba en el exterior.
Después del accidente se ha establecido un sistema que cuando se abre la puerta, se corta el oxígeno, y además, el rearme del sistema se ha reformado con una doble llave.
Si se hubiera cumplimentado el permiso de trabajo, no habría sucedido el accidente (no tenían antecedentes en 20 años), pero la acusación y el Juez lo achacaban constantemente a la falta de adopción de las medidas posteriores, que si lo pensamos bien, tampoco son impeditivas, puesto que se podría rearmar el sistema mientras se está soldando en el interior.
En otro ejemplo más pintoresco, a la técnico del caso del calderín de Reus, se le ocurrió apuntar la posibilidad de colocar una jaula para evitar la proyección de la tapa. Trabajo tuvimos para desviar el foco de la supuesta jaula, cuya necesidad llevaría a procesar a todos los que fabrican y comercializan ese tipo de calderines, evidentemente, sin jaula, puesto que si en el mantenimiento se utilizan los tornillos adecuados, la tapa no sale disparada.
IX.- Noveno paradigma:
9.- Las medidas propuestas eran insuficientes, puesto que no se contempló el uso de mascarillas FFP3 en la marmolería…
Por:
9.- El técnico actúa correctamente cuando aplica el conocimiento existente en cada momento.
El sesgo cognitivo es un efecto psicológico por el cual tendemos a considerar evidente aquello que antes de acontecer el accidente, no lo era.
Se produce por valorar hechos anteriores con el conocimiento actual, que no tiene por qué coincidir con el que se tenía en la fecha en que acontecieron.
Bajo este prisma las medidas preventivas que eran consideradas suficientes por todos, se juzgan como deficientes, de acuerdo a los nuevos estándares.
El desarrollo tecnológico incorpora nuevos materiales y productos, cuya peligrosidad no siempre es conocida. Asimismo, se va ampliando el catálogo de sustancias cancerígenas, con algunas que anteriormente no lo eran (formaldehído, polvo de sílice).
Tenemos los casos históricos del amianto, y el reciente de los aglomerados de cuarzo en marmolerías (silicosis).
Se desconocen los efectos a largo plazo de los campos electromagnéticos, de las nanopartículas, de los disruptores endocrinos (Bisfenol A), del herbicida glifosato prohibido en Francia y permitido en España… En Holanda se investigó si el caucho del césped artificial podía ser nocivo…
En la actualidad hay técnicos y sanitarios investigados por no haber propuesto en 2003, o 2006 o 2009 el uso de mascarillas FFP3 y no haber realizado placas de tórax a trabajadores de marmolerías.
Existen discrepancias alrededor del momento en que el fabricante ofreció información sobre la peligrosidad del producto. Desde el entorno del mismo, me indican que había una ficha de 2006 (diría que en inglés), pero en otros foros me aseguran que hasta 2009 no se dispuso de ficha en español.
Baste examinar la nota informativa de septiembre 2010 del Instituto Nacional de Silicosis (http://bit.ly/Silic10) en la que se alude a la desinformación existente en dichas fechas.
El apartado de la web del citado Instituto dedicado a marmolerías, no apareció hasta principio de 2011. Asimismo, la NTP 890 del INSHT, perteneciente a la serie 25, no se publicó hasta el 24 de febrero de 2011.
Se lleva trabajando granito y mármol desde hace siglos, siempre con las mismas medidas, que funcionaban, puesto que no se produjo silicosis en una marmolería hasta la introducción de las encimeras de colores.
Se investiga penalmente por unos hechos que en su día ni siquiera merecieron sanción administrativa. ¿Cuántas sanciones hay de Inspección de Trabajo en 2007 o 2008 a marmolerías por no realizar placas de tórax o por utilizar mascarillas FFP1? Ninguna, pero ahora se pretende que lo que no era sancionable entonces, es ahora constitutivo de delito por no haber anticipado las patologías que desgraciadamente afloraron con posterioridad.
La labor de asesoramiento debe valorarse respecto del conocimiento existente en cada momento. ¿Procesaremos penalmente a los técnicos y sanitarios si surgen patologías aplicando las medidas definidas actualmente para las nanopartículas, o por exposición prolongada a campos electromagnéticos?
X.- Décimo paradigma:
10.- La evaluación de riesgos debe contemplar los riesgos de la obra o del centro al cual se desplazan los trabajadores.
Por:
10.- En los centros de trabajo de otras empresas, regirá el deber de coordinación. En las obras de construcción regirá el Plan de Seguridad y Salud.
Aunque sorprenda, en Vitoria llegamos a celebrar un juicio por un accidente en una obra, en el que el Coordinador de Seguridad y Salud y el autor del Plan de Seguridad y Salud habían sido citados como testigo, y sin embargo, la técnico del SP Ajeno, como investigada y posteriormente acusada (y finalmente absuelta después de 7 años).
Detallo un poco más este caso, por ser uno de los más kafkianos que he llevado: el accidente fue el por atrapamiento del dedo al apilar chapas de encofrado. A pesar de llevar guantes, sufrió amputación de media falange del dedo índice.
Existía la duda de si fue al apilarlas sin utilizar la única grúa disponible en la obra, o al empujarlas para alineación una vez depositadas.
La acusación a la técnico del SP Ajeno se basó en que reflejó el riesgo de cortes y golpes con material de obra, y de sobreesfuerzos en la manipulación de cargas, pero no el riesgo de atrapamiento manipulando cargas.
Aquí entraron en juego los silogismos que tantos de los anteriores paradigmas sustentan: si se hubiera contemplado se habría…, al no contemplarse no se pudo…, se desconocía por no venir reflejado…, no se pudo formar sobre dicho riesgo…
XI.- Paradigma adicional:
Me permito añadir otro paradigma, cuya veracidad he podido comprobar en numerosas ocasiones en boca de los propios abogados del trabajador y de las empresas.
11.- El interés en imputar al técnico del SP Ajeno será proporcional a la existencia de topes en la póliza de Responsabilidad Civil de la empresa.
En muchas ocasiones las empresas disponen de una póliza con un límite por siniestro (normalmente en cuantías entre 60.000 y 120.000 euros).
Sin embargo, los SP Ajenos, por normativa, deben cubrir más de 2 millones de euros anuales y no pueden tener límites de cobertura.
Las indemnizaciones pueden variar, pero en caso de enfermedad grave estará en torno a 350.000 euros, por no hablar de casos de paraplejia o tetraplejia que pueden oscilar entre 800.000 y cerca de 2 millones de euros.
La compañía de la empresa depositará los 60.000 euros de límite para que no le corran intereses, y a partir de ahí todo lo que falte deberá correr a cargo del patrimonio empresarial y del empresario. Es evidente que perjudicado y empresa harán todo lo posible por conseguir implicar al técnico del SP Ajeno.
Saludos y hasta próximo artículo.
Prevencionar se reserva el derecho de reproducir o ceder sus contenidos en otros medios, obligándose a citar fuente y autor. Queda expresamente prohibida la reproducción total o parcial de los mismos sin autorización expresa. Prevencionar no se hace responsable de las opiniones expresadas en los artículos y/o entrevistas. Si quieres participar en el apartado artículos y/o entrevistas mandamos un mail a: redaccion@prevencionar.com