Resumen

El incremento sostenido de la incapacidad temporal por problemas de salud mental constituye uno de los principales retos actuales para los sistemas sanitario, laboral y de protección social. El aumento de los procesos y de su duración no puede interpretarse exclusivamente como consecuencia de un incremento equivalente de la enfermedad mental grave. En la incapacidad temporal confluyen factores clínicos, personales, sociales, laborales, asistenciales y de gestión que deben ser analizados conjuntamente.

Este artículo, basado en la ponencia presentada en el XXXIV Congreso Nacional de Psiquiatría Legal, aborda algunos de los principales factores relacionados con esta evolución: la progresiva psiquiatrización del malestar cotidiano, la presión asistencial en Atención Primaria, las demoras en la atención especializada, la inequidad en el acceso a recursos psicoterapéuticos, la transformación de las condiciones de trabajo y los nuevos riesgos asociados a la digitalización.

Se plantea la necesidad de diferenciar enfermedad mental, sufrimiento psicológico, conflicto laboral e incapacidad laboral, recordando que diagnóstico no equivale a incapacidad. La respuesta debe orientarse hacia un modelo basado en la prevención precoz, la atención accesible, la intervención psicoterapéutica temprana, la coordinación entre los diferentes agentes y una evaluación funcional individualizada.

Desde la perspectiva de la medicina evaluadora, el objetivo no debe limitarse a determinar la existencia de una enfermedad, sino valorar sus repercusiones sobre la capacidad laboral, teniendo en cuenta tanto al paciente como las características y requerimientos de su trabajo.

La verdadera prevención de la incapacidad temporal por salud mental no comienza con el parte de baja, sino mucho antes: en la organización social, laboral y sanitaria. El reto consiste en evolucionar de la ausencia a la capacidad, protegiendo al trabajador enfermo y evitando cronificaciones innecesarias.

Palabras clave: incapacidad temporal; salud mental; incapacidad laboral; medicina evaluadora; riesgos psicosociales; absentismo; Atención Primaria; psicoterapia; retorno al trabajo; prevención.

Introducción: cuando un dato deja de ser solamente un dato

La incapacidad temporal por problemas de salud mental se ha convertido en uno de los fenómenos más relevantes y complejos que afrontan actualmente nuestro sistema sanitario, laboral y de protección social. Su crecimiento sostenido ya no puede contemplarse como una simple variación estadística ni explicarse exclusivamente por un aumento de la enfermedad mental en la población trabajadora.

El incremento cercano al 95 % de los procesos de incapacidad temporal por salud mental y el aumento de alrededor del 65 % de su duración desde 2020 constituyen un dato disruptivo. Pero precisamente por eso debemos preguntarnos qué hay detrás del dato. Porque cuando aumenta la incapacidad temporal no necesariamente aumenta en la misma proporción la enfermedad mental grave. Y esta distinción es esencial.

La pregunta, por tanto, no debería ser únicamente cuántas bajas tenemos, sino por qué están aumentando, qué situaciones estamos calificando como incapacitantes, cuánto tiempo permanecen los trabajadores alejados de su actividad y qué estamos haciendo durante ese tiempo para recuperar salud, funcionalidad y capacidad laboral.

En la ponencia presentada en el XXXIV Congreso Nacional de Psiquiatría Legal, celebrado en Vitoria, planteaba precisamente esta cuestión: ¿estamos realmente más enfermos o estamos utilizando, en determinados casos, la incapacidad temporal para gestionar un malestar social creciente?

No es una pregunta sencilla y, desde luego, no admite respuestas simplistas.

Porque detrás de una baja por salud mental puede existir una enfermedad mental grave e incapacitante. Puede existir una enfermedad menos grave, pero que en determinadas circunstancias impida temporalmente trabajar. Puede existir un problema laboral que agrave una patología previa. Puede existir un conflicto personal o social que produzca sufrimiento sin constituir necesariamente una enfermedad incapacitante. Y también pueden existir problemas de gestión, coordinación o seguimiento que hagan que un proceso inicialmente limitado termine prolongándose.

Lo preocupante del incremento de las bajas por salud mental

La incapacidad temporal es algo que preocupa, porque su incremento no parece sólo responder a mayor enfermedad mental, ni menos una proporción similar de peores condiciones de trabajo, ni tan siquiera sólo por las listas de espera o la deficitaria atención sanitaria, sino porque esconde dificultades del sistema para dar respuestas a una nueva realidad social.

Y precisamente por ello creo que debemos analizarla desde una perspectiva clínica, laboral y evaluadora, sin negar la realidad del sufrimiento, pero sin convertir todo sufrimiento en enfermedad ni todo diagnóstico en incapacidad.

Como tampoco podemos olvidar que hay mayor preocupación por la salud mental y mayor demanda de asistencia con un sistema que soporta una enorme presión, con sobrecarga asistencial, dificultades para prestar una atención temprana, poco tiempo clínico, y porque no decirlo no suficientemente implicado en la gestión de las “bajas”.

Ni como tampoco podemos obviar el que las malas condiciones de trabajo, la precariedad, la presión, la inseguridad económica son detonante de trastornos en salud mental.

Cuándo se intensificó el problema

La pandemia como acelerador, no como explicación única

La pandemia supuso un punto de inflexión. Actuó como acelerador del malestar emocional y como catalizador de cambios profundos en la percepción del trabajo. Se alteró el equilibrio entre nuestra tolerancia al estrés y nuestra capacidad de adaptación, y muchas de las transformaciones sociales y laborales que ya estaban produciéndose adquirieron una velocidad inesperada.

Pero sería un error atribuir a la pandemia toda la explicación del fenómeno actual.

Han cambiado nuestras expectativas, nuestra relación con el trabajo, nuestra percepción del bienestar y también nuestra manera de afrontar el sufrimiento. El trabajo, que tradicionalmente había representado para muchas personas estabilidad, identidad, seguridad y relación social, puede ser vivido hoy también desde la presión, la incertidumbre, el agotamiento o la falta de reconocimiento.

Y junto al trabajo han cambiado también las condiciones sociales que lo rodean: precariedad, incertidumbre económica, pérdida de expectativas, dificultad para conciliar, aceleración de los ritmos de vida y una creciente sensación de exigencia permanente.

Nos encontramos, en definitiva, ante una sociopatología del mal vivir, en la que factores sociales, personales, laborales y sanitarios interactúan y terminan encontrando en ocasiones una salida dentro del sistema sanitario.

La incapacidad temporal se convierte entonces en el lugar donde confluyen realidades diferentes.

La psiquiatrización

Cuando el malestar necesita una etiqueta

Uno de los fenómenos que más debemos analizar es la progresiva psiquiatrización de la vida cotidiana.

Hemos ido perdiendo, como sociedad, parte de nuestra capacidad para gestionar experiencias que forman parte de la propia existencia: la frustración, el duelo, el estrés, el conflicto, el fracaso, el cansancio, la incertidumbre o la insatisfacción.

Esto no significa que estas experiencias no puedan provocar enfermedad. Naturalmente que pueden. Tampoco significa que debamos minimizar el sufrimiento psicológico. Todo lo contrario.

Significa que debemos distinguir entre sufrimiento y enfermedad, entre enfermedad y limitación funcional, y entre limitación funcional e incapacidad laboral.

Existe una expansión de diagnósticos relacionados con trastornos adaptativos, ansiedad reactiva, síntomas de agotamiento o sufrimiento vinculado a conflictos vitales y laborales.

El problema aparece cuando la etiqueta diagnóstica se convierte en la explicación completa del problema. Porque un diagnóstico no determina por sí mismo la incapacidad.

Diagnóstico no es incapacidad.

La incapacidad temporal requiere algo más: que exista una alteración de la salud que produzca limitaciones funcionales suficientes para impedir temporalmente el desempeño del trabajo habitual, atendiendo además a las características concretas de ese trabajo.

Por eso, en medicina evaluadora, no basta con conocer el diagnóstico. Hay que conocer al paciente y su trabajo. No se puede valorar una incapacidad sin conocer al paciente, pero tampoco sin conocer el trabajo que realiza. Esta cuestión adquiere especial relevancia en salud mental, donde la valoración funcional exige una aproximación clínica, individualizada y contextual.

La baja laboral como receta de contención

Atención Primaria se encuentra en una posición especialmente difícil. El médico de familia debe atender problemas clínicos complejos en consultas de duración limitada, con elevada presión asistencial y con un acceso muchas veces insuficiente o demorado a recursos psicoterapéuticos y especializados. En la ponencia se señalaba expresamente este escenario: consultas de apenas unos minutos, presión asistencial, escaso acceso inmediato a psicoterapia y demoras prolongadas en salud mental.

En esas circunstancias, la baja laboral puede convertirse en una herramienta de alivio inmediato. Y no necesariamente porque el médico crea que la baja sea siempre el tratamiento adecuado. Puede ser, sencillamente, la respuesta disponible en ese momento ante una situación para la que faltan tiempo, recursos y alternativas.

La baja permite detener temporalmente la exposición al trabajo. El psicofármaco puede proporcionar una respuesta inmediata. El paciente obtiene una explicación y una protección. Pero una respuesta inmediata no siempre es una respuesta suficiente.

Si no existe una intervención posterior adecuada, la baja puede pasar de ser un instrumento terapéutico y protector a convertirse en una situación de aislamiento, pérdida de vínculo laboral y progresiva consolidación del rol de enfermo.

Y aquí aparece una cuestión que debemos afrontar sin culpabilizar a nadie: el sistema sanitario no puede utilizar la incapacidad temporal como sustituto de recursos asistenciales que no existen o que llegan demasiado tarde.

Cuando la espera también cronifica

En salud mental, el tiempo importa. Cuando una persona espera durante meses para recibir una atención especializada, pueden producirse cambios que van más allá de la evolución de la enfermedad. La persona se distancia progresivamente del trabajo, aumenta el aislamiento social, puede consolidarse una identidad vinculada al papel de enfermo y se debilita la expectativa de retorno.

La propia ponencia señalaba esta paradoja: cuando el paciente llega al especialista después de meses de espera, la identidad de “incapacitado” puede estar ya consolidada, junto con un mayor aislamiento y una disminución del vínculo laboral.

Por eso debemos preguntarnos si, en determinadas circunstancias, el sistema sanitario puede llegar a generar más incapacidad de la que evita. No porque la atención sanitaria sea causa directa de la enfermedad, sino porque la demora, la falta de intervención precoz, la escasez de recursos psicoterapéuticos y la dependencia excesiva de respuestas farmacológicas pueden favorecer la prolongación de procesos que inicialmente podrían haber tenido una evolución más favorable.

Y existe además un problema de equidad al acceso a la atención en salud mental, que desde la perspectiva de la salud pública no podemos negar.

Quien dispone de recursos económicos puede acceder rápidamente a psicoterapia y otros apoyos. Quien depende exclusivamente de los recursos públicos puede permanecer durante meses esperando. La consecuencia es una paradoja difícil de aceptar: la capacidad económica puede terminar condicionando, indirectamente, la duración de una incapacidad temporal.

El trabajo también enferma

Hablar de medicalización del malestar no puede llevarnos al extremo contrario: pensar que el problema está siempre en el trabajador. Porque el trabajo también enferma.

Hay trabajos con elevada carga mental, responsabilidad, urgencia y presión. Hay organizaciones con mala planificación, desorganización, falta de reconocimiento o exigencias difícilmente sostenibles. Hay trabajadores sometidos a hiperconectividad, incertidumbre, precariedad y ritmos de trabajo que pueden convertirse en factores de riesgo para la salud mental. En estos casos, la incapacidad temporal puede expresar no solo una enfermedad individual, sino también el agotamiento producido por un entorno laboral psicológicamente insostenible.

La prevención de riesgos laborales tiene aquí una asignatura pendiente, porque cuando el deterioro de la salud mental deriva del trabajo, la baja es un mero paréntesis no la solución, porque al alta médica y al retorno laboral obligado la persona recaerá.

Las evaluaciones de riesgos psicosociales no pueden limitarse a cumplir formalmente con un procedimiento. Deben servir para identificar precozmente situaciones que, si se mantienen, pueden terminar generando daño.El objetivo preventivo no puede ser llegar cuando el trabajador ya está de baja.

La prevención debe anticiparse a la incapacidad.

El nuevo modelo de trabajo, la hiperproductividad: trabajar mucho, rápido y bien, tres exigencias que no siempre coinciden

La digitalización y los nuevos escenarios de riesgo

A esta realidad se añade la transformación digital. La digitalización ha aportado enormes posibilidades, pero también ha generado nuevas formas de organización y control del trabajo. Multitarea, dispersión de la atención, exceso de información, hiperconectividad, control algorítmico y pérdida de apoyos humanos pueden generar una tensión continua difícil de percibir porque se normaliza.

Se nos exige trabajar rápido y bien, pero a veces trabajar rápido y trabajar bien son casi antónimos, porque si las exigencias del modo de trabajar terminan superando la capacidad de adaptarnos a ellas, y entonces el trabajo se convierte en causa o agravación de problemas de salud mental.

La paradoja de la digitalización, es evidente: nunca habíamos estado tan conectados virtualmente y, sin embargo, nunca habíamos tenido tanta sensación de aislamiento y falta de apoyo social de calidad.

La prevención de riesgos psicosociales debe adaptarse a esta nueva realidad, una realidad que al mismo tiempo es laboral y social. No podemos evaluar los riesgos del trabajo del siglo XXI con una mirada exclusivamente diseñada para el trabajo del siglo XX.

La incapacidad temporal como refugio

En determinados contextos, la incapacidad temporal puede adquirir además una dimensión social. Puede percibirse como un derecho de desconexión, como un refugio frente al agotamiento o como una vía de escape ante un entorno laboral vivido como hostil.

Pero no debemos interpretar esta posibilidad como fraude.

Una persona puede encontrarse realmente desbordada y necesitar una pausa. El problema es que una pausa no siempre necesita convertirse en una incapacidad prolongada, y una incapacidad temporal no puede solucionar por sí sola un conflicto laboral, una precariedad económica, una mala organización del trabajo o una insatisfacción vital.

Existe incluso una paradoja cuando el origen principal del sufrimiento está en el trabajo: la persona se retira del trabajo, pero puede permanecer psicológicamente en el centro del conflicto. La ausencia física no siempre supone alejamiento emocional del problema.

Y cuanto más se prolonga la desvinculación laboral, más difícil puede resultar el retorno.

Mal control y mala gestión también generan descontrol

Existe otra dimensión que no podemos olvidar: la incapacidad temporal necesita control, para que dure el tiempo clínico y rehabilitador necesario para conseguir la mejora de la salud y la restitución de la capacidad laboral perdida, ni más ni menos tiempo, es decir evitar desviaciones o mal uso; pero más controles no significan necesariamente mejor control.

La patología psiquiátrica presenta dificultades objetivadoras particulares. Existe subjetividad clínica, complejidad valorativa y una relación terapéutica basada necesariamente en la confianza y en la escucha del relato del paciente.

Esto no significa que la incapacidad no pueda evaluarse. Significa que exige una evaluación técnicamente más cuidadosa.

En la frontera entre enfermedad real, sufrimiento social, conflicto laboral y prolongación no justificada de la incapacidad, necesitamos conocimiento clínico, conocimiento laboral y conocimiento evaluador. Porque lo que no se controla se descontrola, pero controlar no significa fiscalizar de manera indiscriminada.

Controlar significa conocer, valorar, acompañar y actuar cuando corresponde.

Hacia un cambio de modelo

Llegados a este punto, la pregunta deja de ser únicamente por qué aumentan las bajas.

La pregunta pasa a ser: ¿qué debemos cambiar para que la incapacidad temporal cumpla mejor su función protectora y recuperadora?

La primera respuesta es despatologizar el conflicto, pero sin desproteger al enfermo. Debemos diferenciar la enfermedad mental verdaderamente incapacitante del malestar vital que, aunque real y doloroso, puede necesitar otro tipo de respuesta. No todo sufrimiento requiere una incapacidad prolongada. En determinadas situaciones puede ser más útil un pacto de pausa temporal, acompañado de apoyo psicológico, intervención sobre los factores desencadenantes y una planificación precoz del retorno, que una prolongada medicalización del problema. Necesitamos hacer más con menos fármacos y más psicoterapia, cuando clínicamente proceda.

La segunda respuesta es intervenir precozmente. La incorporación de profesionales de la psicología a Atención Primaria, mediante programas de psicología de baja intensidad, apoyo emocional e intervenciones breves, podría permitir actuar durante las primeras semanas, cuando todavía existe un amplio margen para evitar aislamiento y cronificación. No se trata de convertir Atención Primaria en Psiquiatría ni de pensar que cualquier psicólogo o cualquier psicoterapia sirven para cualquier problema.

Se trata de disponer de recursos adecuados, accesibles y precoces, ajustados a la intensidad y características de cada situación.

La tercera respuesta es mejorar la coordinación. Atención Primaria, Psiquiatría, Inspección Médica, INSS, servicios de prevención no pueden funcionar como compartimentos estancos, con objetivos diferentes, intercomunicación deficiente, información fragmentada y decisiones no conectadas cuando no controvertidas.

Cada uno, es cierto, tiene una función diferente, pero todos intervienen sobre una misma persona.

Necesitamos criterios homogéneos, mejor comunicación, seguimiento activo y una valoración funcional más precisa.

Y necesitamos también revisar el papel de la inspección médica. La inspección no debe entenderse únicamente como fiscalización. Debe ser también orientadora, preventiva, rehabilitadora y facilitadora del retorno al trabajo.

El reto de la medicina evaluadora: de la ausencia a la capacidad

Aquí está, probablemente, uno de los grandes retos actuales de la medicina evaluadora. Nuestra responsabilidad es proteger al trabajador realmente enfermo, evitar cronificaciones innecesarias, diferenciar incapacidad de malestar y favorecer la recuperación funcional y la reintegración.

Para ello necesitamos superar una visión exclusivamente diagnóstica. La medicina evaluadora no puede quedarse en la pregunta: ¿Qué enfermedad tiene?

Debe avanzar hacia otras preguntas: ¿Qué limitaciones presenta? ¿Qué capacidades conserva? ¿Qué trabajo realiza? ¿Qué requerimientos tiene ese trabajo? ¿Puede realizarlo con adaptaciones? ¿Qué evolución esperamos?

Y, sobre todo: ¿qué necesitamos hacer para que vuelva a trabajar de forma segura, sostenible y compatible con su estado de salud?

La incapacidad temporal no debería entenderse únicamente como ausencia. Debe entenderse como un proceso orientado a la recuperación de la capacidad.

De la ausencia a la capacidad

La salud mental plantea un reto especialmente complejo porque obliga a movernos en una frontera en la que interactúan enfermedad, sufrimiento, trabajo, contexto social y capacidad funcional.

No podemos banalizar la enfermedad mental. Pero tampoco podemos medicalizar cualquier dificultad de la vida.

No podemos convertir el trabajo en culpable de todo. Pero tampoco podemos ignorar que determinadas organizaciones laborales pueden enfermar.

No podemos utilizar la incapacidad temporal como una herramienta de contención social. Pero tampoco podemos negar que una baja bien indicada puede proteger, tratar y facilitar la recuperación.

No necesitamos simplemente más bajas ni menos bajas. Necesitamos mejores decisiones de incapacidad.

Necesitamos prevención antes de la enfermedad, atención precoz cuando aparece el problema, tratamiento adecuado, evaluación funcional rigurosa y acompañamiento hacia el retorno.

Porque la incapacidad temporal es, en definitiva, un instrumento de protección social y sanitaria. Su finalidad no es mantener al trabajador alejado del trabajo, sino protegerlo mientras no puede trabajar y ayudarle a recuperar cuanto antes su salud y su capacidad laboral.

La verdadera prevención no empieza cuando se emite el parte de baja, empieza mucho antes. Empieza en cómo organizamos nuestra sociedad, cómo organizamos el trabajo, cómo atendemos el sufrimiento, cómo prevenimos los riesgos psicosociales y cómo hacemos accesible una atención sanitaria de calidad.

Y cuando la enfermedad aparece, empieza también en una atención temprana que no deje al paciente solo durante meses, es más si respondiéramos sin demora a la mayor preocupación por la salud mental y la demanda de atención, muchos problemas de salud mental no se tornarían incapacitantes.

La incapacidad temporal por salud mental es hoy el lugar donde confluyen muchas de las contradicciones de nuestra sociedad. Es el sumidero donde confluyen el sufrimiento psicológico, la precariedad social, la desmotivación laboral y las limitaciones del sistema sanitario.

Por eso su solución no puede ser exclusivamente sanitaria, ni laboral, ni administrativa. Debe ser necesariamente multidisciplinar, coordinada y centrada en la persona.

La medicina evaluadora tiene aquí una responsabilidad especialmente importante: validar cuando la ausencia está justificada, valorando el impedimento laboral por las limitaciones funcionales que presenta y las que exige su trabajo, evitar que la incapacidad se cronifique innecesariamente y, sobre todo, contribuir a que el trabajador pueda recuperar no solo la salud, sino también la funcionalidad, la autonomía y la capacidad de reintegrarse al trabajo.

Porque la verdadera prevención de la incapacidad mental no empieza en el parte de baja; empieza mucho antes: en la organización social, laboral y sanitaria.

Conclusiones

El incremento de la incapacidad temporal por salud mental constituye un fenómeno complejo que no puede explicarse únicamente por un aumento de la enfermedad mental.

La expansión diagnóstica, la medicalización del malestar, las dificultades de Atención Primaria, las demoras asistenciales, la inequidad en el acceso a la psicoterapia, las nuevas formas de organización del trabajo y las deficiencias preventivas interactúan y pueden influir tanto en la aparición como en la duración de los procesos.

La respuesta debe pasar de una concepción centrada exclusivamente en la ausencia a otra centrada en la capacidad laboral.

Esto exige prevenir antes, atender antes, valorar mejor y retornar de forma segura y sostenible.

No se trata de desproteger al trabajador enfermo. Se trata de protegerlo mejor.

Y protegerlo mejor significa también evitar que una enfermedad temporal termine convirtiéndose en una incapacidad prolongada por falta de atención, de coordinación, de prevención o de una adecuada valoración funcional.

De la ausencia a la capacidad, ese debe ser el verdadero cambio de paradigma.